第一节中西医概述
强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）属风湿病范畴，为脊柱各关节，包括骶髂关节、关节突关节、肋椎关节及关节周围组织的侵袭性炎症。至晚期，各关节发生骨性融合，韧带骨化，脊柱呈强直状态。本病是血清阴性脊柱关节病的一种。由于本病也可侵犯外周关节，并在临床、放射学和病理表现方面与类风湿关节炎（RA）相似，故长时间以来一直被看成是类风湿关节炎的一种变异型，称为类风湿性脊柱炎。鉴于强直性脊柱炎患者不具有IgM类风湿因子(血清阴性)以及它在临床和病理表现方面与类风湿关节炎明显不同，年美国风湿病学会(ARA)终于决定将两病分开，以“强直性脊柱炎”代替“类风湿性脊柱炎”。
本病病因尚不明确，但研究表明与HLA-B27呈强关联；某些微生物（如克雷白杆菌）与易感者自身组织具有共同抗原，可引发异常免疫应答，而致四肢大关节、椎间盘纤维环及其附近结缔组织纤维化和骨化、关节强直为病变特点的慢性炎性疾病。
本病属中医“痹病”范畴，古人称之为“龟背风”、“竹节风”、“骨痹”、“肾痹”。《*帝内经》云：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾”，又说：“肾痹者，尻以代踵，脊以代头”，比较形象地描述了强直性脊柱炎的脊柱、髋关节的畸形改变。朱良春先生认为：肾主藏精，而精生髓，髓居于骨中，骨骼得以髓的充养而坚固有力。反之，肾精虚少，骨髓化源不足，不能充养骨骼，则出现骨脆无力；同时肾虚阳气卫外不固，风寒湿邪乘虚而入，发为痹证，故常以“肾痹”名之。著名风湿病泰斗焦树德先生将其称之为“大偻”。“大偻”之名，首见于《*帝内经》，《素问·生气通天论》中说：“阳气者……开阖不得，寒气从之，乃大偻”。大偻，王冰注曰：“身体俯曲，不能直立。偻，背脊弯曲。”所以说，大偻即是指“身体俯曲，不能直立”、“腰不能直，身不能仰”的一种病症。《素问·痹论》云“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头”，比较形象地描述了强直性脊柱炎的脊柱、髋关节的畸形改变。按历代医家及前贤所述，“大偻”病的症状和发病规律与现代医学所述的强直性脊柱炎极为相似。“大偻”作为强直性脊柱炎的中医病名已得到中医界的普遍认同。国家中医药管理局年发布的第一批22个专业95个病种中医诊疗方案和中医临床路径，正式将强直性脊柱炎中医病名定为“大偻”。
强直性脊柱炎是一种古老的慢性结缔组织病，有明显的家族聚集现象，并与HLA-B27密切相关。强直性脊柱炎呈世界范围分布，是关节病中最常见的疾病之一，在不同种族及国家，其人群患病率不尽相同。总的来说，发病率依次是：印第安人﹥白种人﹥*种人﹥黑种人。
强直性脊柱炎可以发生在任何年龄，但通常在10～40岁发病，10%～20%的强直性脊柱炎患者在16岁以前发病，高峰在15～35岁，平均发病年龄为25岁，而在50岁以上以及8岁以下儿童发病者少见。无论40岁以上成人或儿童患者，发病初期常常因为症状轻微而不被重视，一旦症状明显就诊时再追问病史，实际已患病数月或数年。根据国内外相关的报告，从最初出现症状到明确诊断之间的间隔时间，平均可延误3～4年。近年来，由于人们对强直性脊柱炎的重视和诊断水平的提高，临床中也发现大量6～10岁的儿童发病，发病年龄呈低龄化趋势。
男性强直性脊柱炎的患病率要高一些，而女性发病相对少见，国外报告男性和女性患者之比为9:1，国内报告为10.6:1。但是，近年来研究发现，强直性脊柱炎的发病在两性中相差并无如此悬殊，只不过女性发病常较缓慢，病情较轻，临床表现不甚典型，往往容易延误诊断甚至漏诊。目前的资料表明，强直性脊柱炎患者中男性占65%～80%，男女比例约为3:1。性别不同，疾病的临床表现也不同，男性患者脊柱和骨盆最常受累，胸壁、髋部、肩部和足部也可受累。相反，女性患者发病年龄相对晚，脊柱病变相对轻，而膝、腕、踝、髋和骨盆更常受累。
1.中医病因病机
（1）肾督亏虚肾虚是强直性脊柱炎发病的根本原因。《诸病源候论·腰痛不得俯仰候》说：“肾主腰脚，而三阴三阳、十二经、八脉，有贯肾络于腰脊者，劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击搏，故腰痛也。阳病者，不能俯，阴病者，不能仰，阴阳俱受邪气者，故令腰痛而不能俯仰。”《医学入门》说：“腰痛新久总肾虚。”督脉自腰骶至颈椎贯穿整个脊柱，故强直性脊柱炎脊柱各部症状与督脉相关，正如张锡纯在《医学衷中参西录》中说：“凡人之腰痛，皆脊梁处作痛，此实督脉主之”，明确指出脊柱多处疼痛是督脉病变的结果。
（2）外邪因素风、寒、湿、热是强直性脊柱炎发病的诱因。早在《素问?生气通天论》就有“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻”之论述。现代中医风湿病泰斗焦树德认为“大偻”即为强直性脊柱炎，其病机为阳气功能失常，汗孔开阖失司，寒邪乘虚而入，留滞于腰背的筋脉而致脊背俯不能仰。《证治准绳》论腰胯痛说：“若因伤于寒湿，流注经络，结滞骨节，气血不和，而致腰胯疼痛。”《东医宝鉴》论“背伛偻”时说：“中湿背伛偻，足挛成废。腰脊间骨节突出，亦是中湿。老人伛偻乃精髓不足而督脉虚也。”均提示强直性脊柱炎的发生与寒湿相关。又如《素问·阴阳应象大论》提出“热胜则肿”，强直性脊柱炎亦常见外周关节受累，表现为关节红肿热痛。刘完素提出热邪亦可侵袭人体致腰痛，“风热病……体倦腰痛。脾热者，热争则腰痛不可俛仰。肾热者，腰痛胻酸苦渴”，由此可见热邪亦可诱发本病。
从古今医家论述分析可以看出，强直性脊柱炎的病因病机是先天禀赋不足、肾虚或后天失于调理、劳伤于肾者，或是久居寒湿之地，或冒雨感寒，或沐浴之后感受风寒，寒湿之邪侵袭肌表；或是久居南方湿热之地，或季夏感受湿热之邪，湿热之邪从人体肌表入侵，或饮食不节、思虑过度而损伤脾胃，湿邪内生，湿郁而化热，湿热互结，或寒湿之邪侵袭人体后郁久化热，寒湿或湿热阻滞气血的运行，瘀血痹阻经络、筋脉、骨节，综合而致本病。
总之，本病的发病是因“阳气不得开阖，寒气从之”而形成。肾虚是强直性脊柱炎的发病基础和根本原因；风、寒、湿、热乘虚侵袭人体，阻滞于经络、筋脉、骨节是强直性脊柱炎发病的诱发及加重因素，是标实的表现。
2.西医病因病理
2.1病因
（1）遗传因素强直性脊柱炎表现出明显的家族聚集倾向，遗传因素与强直性脊柱炎的发病有直接关系。强直性脊柱炎的HLA-B27阳性率高达96%，其直系亲属HLA-B27阳性率达58%，而普通人群仅4%。研究认为，HLA-B27与某些疾病易感基因连锁而致病，HLA-B27本身即疾病易感因子。
（2）感染因素一般认为本病与某些细菌或其他微生物感染有关。近年来由外伤感染和前列腺炎导致的强直性脊柱炎越来越多，研究还提示克雷伯杆菌及志贺氏菌可能有触发本病的作用。呼吸道感染是导致强直性脊柱炎疾病活动的危险因素之—，另一方面，强直性脊柱炎患者也易发生呼吸道、泌尿生殖道和胃肠道感染性疾病。Mason等统计，83%男性强直性脊柱炎病人合并前列腺炎，有的作者发现约6%溃疡性结肠炎合并强直性脊柱炎；其他报道也证实，强直性脊柱炎的病人中溃疡性结疡炎和局限性肠炎发生率较普通人群高许多，故推测强直性脊柱炎可能与感染有关。
（3）免疫因素有人发现60%强直性脊柱炎病人血清补体增高，大部分病例有IgA型类风湿因子，血清C4和IgA水平显著增高，血清中有循环免疫复合物(CIC)，但抗原性质未确定，以上现象提示自身免疫机制参与本病的发病。
（4）环境因素长期生活在潮湿寒冷的环境下，会使得脊柱不能很好的被供血，并且风寒因子也会进入体内导致病情的加重恶化，这也是青少年强直性脊柱炎的发病因素之一。
2.2病理
强直性脊柱炎主要病理改变为滑膜和关节囊、肌腱、韧带的骨附着点炎，常见关节外病理改变为虹膜炎和主动脉根炎。
（1）附着点炎关节囊、肌腱、韧带的骨附着点炎症是强直性脊柱炎的主要病理特点。其病理过程为以关节囊、肌腱、韧带的骨附着点为中心的慢性炎症，初期以淋巴细胞、浆细胞浸润为主。炎症过程引起附着点的侵蚀，附近骨髓炎症、水肿，进而肉芽组织形成，最后受累部位钙化，新骨形成。此过程反复发生，使整个韧带完全骨化，形成骨板或骨桥。肌腱端炎是在韧带或肌腱附着于骨的部位发生的炎症。强直性脊柱炎的肌腱端炎常发生于脊柱和骨盆周围，最终可能导致骨化。附着点病可见于软骨关节或双合关节尤其是活动性较差的关节，如骶髂关节、脊椎突关节。骶髂关节炎是强直性脊柱炎的病理标志，是其最早的病理表现之一。骶髂关节炎的早期病理改变主要是软骨下肉芽组织形成，继之出现骨骼侵蚀和软骨破坏，然后渐被退变的纤维软骨替代，最终发生骨性强直。强直性脊柱炎脊柱损害的最初表现是椎间盘纤维环和椎骨边缘连接处肉芽组织形成；进而可有弥漫性骨质疏松、邻近椎间盘边缘的椎体破坏、椎体方形变、椎间盘与椎骨交界处炎症形成和破坏。骨突关节的炎症性关节炎亦常见，其破坏可导致骨性强直。
（2）滑膜炎强直性脊柱炎的滑膜炎并不少见。典型表现为滑膜细胞肥大和滑膜增生，有明显的淋巴细胞、浆细胞浸润。强直性脊柱炎周围关节病变为滑膜增生、淋巴细胞浸润和血管翳形成。
（3）关节外病理主要关节外病变如虹膜睫状体炎、主动脉根炎、心传导系统异常、上肺纤维化、马尾综合征及前列腺炎等，主要是其各自纤维结缔组织炎症所致。
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