病历书写规范实用手册
第一部分 基本要求
一、病历概念
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，须有资质医师（护士）签名。
二、病历文字及用语要求
病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，具体到分钟。
三、病历书写的种类及记录内容
（一）门（急）诊病历格式及记录内容
1、门诊病历本：医院门诊应用的有患者保存的门诊简要病历。门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
2、门（急）诊病历首页：内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。接诊医师应注意认真填写。
3、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
（1）初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
（2）复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
（3）急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
（二）住院病历种类
1、住院病历：包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
2、入院记录：是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
（三）规范住院病历书写名称
1、住院病历是患者在住院期间的全部诊疗资料，必须按照《病历书写基本规范》的规定名称规范书写，如：入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。不得随意用“入院志”、“住院志”、“住院记录”、“再入院志”等名称。
2、病程记录：分首次病程记录、病程记录、术后首次病程记录、上级医师查房记录等。不得用“首次病程志”、“首程记录”、“术后志”“术后首程”等不规范名称。
3、转科记录：不用“转出志”、“转入志”等。
4、阶段小结：不用“病历小结”、“月小结”等。
5、出院记录：不用“出院小结”、“出院总结”等。
6、交、接班记录：不用“交、接班志”等。
7、死亡记录：不用“死亡小结”、“死亡总结”。
8、手术记录：不用“手术志”、“手术总结”等。
9、手术同意书：不用“手术协议书”、“手术合同书”等。
10、规范诊断：
（1）入院记录应用初步诊断，出院诊断；
（2）24小时内入出院记录应用入院诊断，出院诊断；
（3）24小时内入院死亡记录，入院诊断，死亡诊断；
（4）交（接）班记录，入院诊断，目前诊断；
（5）转科记录，入院诊断，目前诊断；
11、首次病程记录中的诊疗计划，不能用“诊疗意见”、“治疗计划”等。
第二部分 病历书写人员资格、时限的要求
一、病历书写人员资格要求
（一）医务人员需按照规定的内容书写病历，并由相应医务人员签名。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
（二）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，须经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
（三）书写病历的医师规定：
1、门（急）诊病历记录，由接诊医师（首诊医师）；
2、入院记录、出院记录、死亡记录、手术同意书、术前小结、阶段小结、特殊检查、特殊治疗同意书，由经治医师书写；
3、首次病程记录、日常病程记录，由经治医师或值班医师书写；日常病程记录也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名；
4、交（接）班记录 由交（接）班医师书写完成；
5、转科记录，由转出科室和转入科室医师分别书写；
6、有创诊疗操作记录，由操作医师（经治医师）书写；
7、会诊记录，分别由申请医师和会诊医师书写；
8、麻醉术前访视记录、麻醉同意书、麻醉记录及麻醉术后访视记录，由麻醉医师记录；
9、手术记录、由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名；
10、手术安全核查记录，由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方签字确认；
11、手术清点记录，由巡回护士和手术器械护士签名确认；
12、术后首次病程记录，由参加手术的医师书写；
13、病重（病危）患者护理记录，由护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录并签字；
14、病危（重）通知书，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情并签字；
15、辅助检查报告单，由报告人员签名或者印章（备案）；
16、医嘱单由医师书写签字、执行护士签名（备案）；
17、疑难病例讨论记录、急危重患者的抢救记录，主持人需审核讨论记录并签字。
二、书写病历的时限要求
1、24小时内完成的病历：入院记录、再次或多次入院记录；24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录；死亡记录、出院记录、接班记录、转入记录、手术记录、术前和术后24小时内查房记录（术者）常规会诊医师在24小时内完成会诊并记录；
2、及时完成的记录：门（急）诊病历记录、手术安全核查记录、麻醉记录；
3、需即刻完成的记录：术后首次病程记录、有创诊疗操作记录、手术清点记录、病危（重）通知书，病重（病危）患者护理记录；会诊记录急会诊医师在会诊申请发出后10分钟内到场，并即刻完成会诊记录；
4、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记；
5、患者入院8小时内完成首次病程记录；
6、交班前由交班医师完成交班记录；患者转出科室前医师完成转出记录；
7、患者死亡一周内完成死亡病例讨论记录；
8、手术前完成手术同意书、术前小结、术前讨论；输血前完成输血治疗知情同意书；实施特殊检查、特殊治疗前，完成特殊检查、特殊治疗同意书；麻醉前完成麻醉同意书、术前麻醉访视记录；9、上级医师查房记录，主治医师（中级别医师）首次查房记录于患者入院48小时内完成，每周至少查房3次；主任医师（最高级别医师）72小时内完成，每周至少查房2次；
10、一个月完成阶段小结。
11、日常病程记录，对病危患者病情变化随时书写病程记录，每天至少1次；对病重患者至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录。
第三部分 病历书写格式及范例
一、门（急）诊病历格式
（一）初诊病历记录：
1、时间：按24小时制，记录到分钟。
2、主诉：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间。
3、现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出（包括本次患者的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等）。
4、既往史：简要叙述与本次疾病有关的病史。
5、体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。
6、诊断或初步诊断：如暂不能明确，可在疾病名称后标注“？”。
7、治疗意见：包括进一步检查措施或建议；所用药品（药品名称、剂量、用法等）；出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；向患者交代的注意事项（生活饮食注意点，休息方式与期限，用药方法及疗程，预约下次门诊日期，随访要求等）；须向患者或家属交代的病情及有
职业：退休工人
性别：男
出生地：北京丰台区X街道X楼
年龄：68岁
入院时间：20２０-04-10，14：00
民族：汉族
记录日期：20２０-04-10，17：30
婚姻：已婚
病史陈述者：患者本人
主诉：反复咳嗽、咳痰22年，伴心慌、气急2年，加重半月。
现病史：患者22年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫痰，每年多在秋末冬初时发作2-3次，每次发作持续7-10天，经“红霉素”、“咳必清”等药物治疗可好转。患者11年前咳嗽、咳痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，早晚尤剧，每日痰量10-20ml，为白色泡沫样，咳嗽、咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。2年前开始，咳嗽及咳白色泡沫痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。有时伴有发热，多在38℃左右，不伴有盗汗，每日痰量50-60ml，急性加重时痰量可增加至ml左右，呈黄色脓性痰，并出现双下肢水肿，日常生活明显受限。曾在本市××医院住院3次，均诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”。经“青霉素”、“氨茶碱”、“氨苯蝶啶”等药物治疗，上述症状好转，水肿消退。但出院后，日常生活不能完全自理。半月前受凉后，上述症状再次加重，咳黄色脓性痰，不易咳出，并出现呼吸困难，口唇发绀，食欲差伴有轻度恶心，无呕吐、腹泻，尿量减少。医院经“青霉素”、“消咳喘”等药治疗（具体剂量不详），病情未见好转，遂来我院就诊。门诊检查：血常规：白细胞11×/L，中性80%。X线胸片：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm，心影大小正常。影像学诊断：慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病表现。门诊以“慢性阻塞性肺病急性发作”、“肺心病”收入院。本次发病以来，精神差、饮食不佳，睡眠欠佳，小便量减少，大便干燥，3-4天排便一次，体重无明显变化。
既往史：平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流脑”、“流腮”等传染病。否认高血压、冠心病和糖尿病史，否认重大外伤及手术史，无输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史。吸烟40年，每天10支左右；年已戒烟。无饮酒嗜好。车间工人，无工业毒物，粉尘及放射性物质接触史。
婚育史：23岁结婚，育有1子，配偶及孩子均身体健康。
家族史：父于年病故，死因不明。母于年因“肺气肿”病故。否认家族中有传染病及遗传倾向的疾病。
体格检查
T36℃
P次/分
R32次/分
BP90/60mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神烦躁，半卧位，呼吸困难，查体欠合作。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无水肿，球结膜轻度水肿，两侧瞳孔等大而圆，对光反射灵敏。鼻无畸形，通气良好。外耳道无脓性分泌物。口唇发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部充血。颈部活动自如，无颈静脉怒张，气管居中。桶状胸，肋间隙增宽，吸气时呈“三凹征”，双侧呼吸运动对称，节律规则。触诊未触及胸膜摩擦感及握雪感，语音震颤对称。叩诊呈过清音。听诊双肺呼吸音减弱，呼吸音延长，双上肺可闻及大量干性啰音，双肺底可闻及细湿啰音。心前区无隆起，剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。未触及震颤。心界扣不出，心率次/分，律齐，心音遥远，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质韧，边缘钝，轻度触痛：脾未触及。移动性浊音（-）。肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢膝关节下中度凹陷性水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。
辅助检查
-04-10血常规：白细胞11×/L，中性80%，红细胞4.8×/L，血红蛋白g/L，血小板×/L。-04-10X线胸片：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm，心影大小正常。
初步诊断：
慢性阻塞性肺病性发作
慢性肺源性心脏病
心功能失代偿期
医师：赵××
24小时内入出院记录范例：
24小时内入出院记录
姓名：刘××
职业：学生
性别：男
入院日期：20２０-04-10，15：00
年龄：7岁
出院日期：20２０-04-11，12：00
主诉：右腹股沟部可复性包块5年。
入院情况：5年前其家长发现患儿右腹股沟有一包块，不痛，扪之质软，平卧后自行消失。以后在哭闹、咳嗽和用力时出现，并增至乒乓球大小，但无腹痛、呕吐、发热，家长用手按摩局部也可消失。未用过其他方法治疗，今住院要求手术治疗。查体：发育、营养良好，肺、心、腹无异常发现。站立时右侧腹股沟处可见椭圆形包块，约4cm×3cm×3cm，达阴囊上方，质软，不透光，在包块处可听到肠鸣音。患者仰卧，用手法很容易将包块还纳，腹股沟外环可容2指。
入院诊断：右侧腹股沟斜疝
诊疗经过：入院后，给予询问病史、查体及对症处理治疗。因家中有事，不能继续住院治疗，故要求出院。
出院诊断：右侧腹股沟斜疝
出院医嘱：
1.避免剧烈运动。
2.择期手术。
医师：王××
24小时内入院死亡记录范例：
24小时内入院死亡记录
姓名：段×
职业：农民
性别：男
入院日期：20２０-04-12，8：30
年龄：76岁
死亡时间：20２０-04-12，17：50
主诉：咳嗽，咳痰10天，气喘、心慌2天。
入院情况：患者10天前因受凉后出现咳嗽，咳痰，自服“红霉素”、“伤风止咳糖浆”后不见好转，近2天出现气喘、心慌、尤以活动后明显。昨天医院输液治疗一次（用药不详），未见好转，且出现恶心。1年前曾患“急性心肌梗死”。查体：T36℃，P次/分，R23次/分，BP95/75mmHg。神情淡漠，唇微绀，面部轻度水肿。中度呼吸困难，双肺叩清音，呼吸音粗糙，中下肺底可闻及干湿性啰音及细小水泡音。心界不大，心率次/分，心律规整，心音低钝，未闻及杂音。腹平软，未触及肝脾。化验：白细胞11×/L，中性85%。胸片：双肺纹理增粗，双肺下野可见小片状阴影。心电图：陈旧性下壁心肌梗死。
入院诊断：
1.支气管肺炎
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病
陈旧性下壁心肌梗死
心功能IV级
诊疗经过：入院后给予扩感染、化痰、止咳等治疗后，病情有所好转。17：05患者去厕所大便后，突发喘憋并进行性加重，咳嗽频繁并咯出大量粉红色泡沫状痰，其子扶回病床后不能平卧。接到呼救信号后，值班护士、医师立即到达病房。查体：皮温不高，呼吸急促、达36次/min，血压/mmHg。神志尚清，烦躁不安、言语断续，大汗淋漓，面色灰色，唇舌发绀。双肺布满湿啰音并有稀疏的哮鸣音。心率次/min，心律不齐，偶闻早博，心尖部及其内侧可闻及舒张早期奔马律。腹软，无压痛，肝脾未触及。初步诊断：急性左心衰竭--急性肺水肿。快速处置：患者难于维持坐姿，取半卧位：高流量鼻导管给氧；心电、血压、脉搏血氧饱和度监测；迅速建立静脉通路，给予硝普钠泵入（30ug/min起始），呋塞米20mg静注，毛花苷丙0.4mg静注。5min后，血压降至/72mmHg，但患者病情无好转，于17：10突然出现室颤，随即出现意识丧失、抽泣样呼吸继而呼吸停止。立即心肺复苏：背部垫板--仰卧位，胸外按压，仰头抬颏开放气道--简易呼吸器支持呼吸，电除颤（单相波J），肾上腺素1mg+生理盐水20ml快速静脉注射。急请麻醉科会诊拟行气管插管，插管成功后连接呼吸机行机械通气，对A/C模式，f12次/min，Vtml，PEEP5cmH20，Fi02%，监测显示患者Sp02为%。除颤放电后立即并不间断地行胸外按压与机械通气，约10s后监测显示仍为室颤，速予胺碘酮mg快速静脉注射，再给肾上腺素1mg+生理盐水20ml快速静注，注射完毕后经约30s的胸外按压与机械通气，仍示室颤，迅速给予第二次电除颤，能量同前，患者心电图变为直线。此后，胸外按压与机械通气持续进行：每3min给予肾上腺素1mg+生理盐水20ml快速静注1次：急行动脉血气分析，提示代谢性酸中毒，迅速给予5%NaHCO3ml快速静脉滴注，心电图一直呈直线。经过35min的抢救，患者仍无意识、无呼吸、无运动反应、双侧瞳孔散大固定、心电图6个肢体导联均呈直线，于17：40宣布死亡。李××主任医师、张××主治医师、赵××住院医师、麻醉科李××医师、王××主管护师、刘××护士、孙××护士参加抢救。患者儿子抢救时在场，对死因及抢救治疗措施无异议，不同意做尸体解剖，已签字。
死亡诊断：
1.支气管肺炎
２.冠状动脉粥样硬化性心脏病
陈旧性下壁心肌梗死
心功能IV级
３.急性左心衰竭
医师：张×/王×
